１．かかりつけ医はお持ちですか？

はい　 いいえ

２．病院の評判は気にする？

気にする　 気にしない

３．病院の情報はどこでみますか？（複数選択可）

インターネット 広報誌などの印刷物 人からのクチコミ評判 駅看板等の通りすがり その他

４．評判の良い病院がある場合、どこまで行きますか？

市内 府県内 場所は問わない

５．病院への交通手段は？（複数選択可）

車　 電車　 オートバイ・自転車　 徒歩　 その他

６．待ち時間はどれくらい待てますか？

5分以内 10分以内 30分以内 1時間以内 1時間以上

７．あなたが思う理想の病院は？

例）「受付の対応が良い」など

８．あなたが思う理想の担当医像は？

例）「インフォームドコンセントがしっかりしている」「世間話を織り交ぜた会話があり、初診でも安心した」など

９．担当医の出身大学は気にしますか？

気にする　 気にしない

１０．あなたが現在かかっている病院に満足していますか？

満足している　 満足していない

１１．その理由をお聞かせください。

１２．あなたがお勧めする病院を教えて下さい。

１３．よければその理由を教えて下さい。

１４．病気に関してお医者さんに質問したいことはありますか？